4세대와 5세대 실손의료보험의 장단점 상세 분석

실손버험 장점 및 단점

안녕하세요! 오늘은 최근 실손의료보험의 주요 변화인 4세대와 5세대 실손보험의 장단점에 대해 자세히 알아보겠습니다. 각 세대별 특징과 실제 사례를 통해 여러분의 보험 선택에 도움이 되길 바랍니다.

https://youtu.be/Y1wGN6GN6GI?si=FqHQLFOnWaTk4PV_

 

4세대 실손의료보험 (2017년~2021년)

4세대 실손의료보험은 2017년 4월부터 판매되기 시작했으며, 이전 세대와는 다른 여러 특징들이 도입되었습니다. 특히 상품 구조가 크게 변경되어 소비자 선택권이 확대되었습니다.

장점

1. 기본형과 특약 분리로 맞춤형 설계 가능

4세대 실손보험부터는 기본형(급여)과 특약(비급여)이 분리되어 소비자가 필요한 보장만 선택할 수 있게 되었습니다. 이로 인해 불필요한 보장에 대한 보험료를 지불하지 않을 수 있어 효율적인 보험 설계가 가능해졌습니다.

 

예시: 김씨(35세)는 평소 건강 상태가 양호하여 비급여 의료서비스를 거의 이용하지 않습니다. 4세대 실손보험에서는 기본형만 선택하여 월 2만원의 보험료로 국민건강보험이 적용되는 급여 항목에 대한 보장만 받을 수 있게 되었습니다. 이전 세대였다면 비급여 항목까지 포함된 통합형으로만 가입이 가능해 월 3만원 이상을 납부해야 했을 것입니다.

2. 비급여 특약의 세분화로 선택적 보장

비급여 특약이 ① 비급여 도수치료·체외충격파·증식치료, ② 비급여 주사제, ③ 비급여 MRI/CT 등 세 가지로 세분화되어 본인에게 필요한 특약만 선택적으로 가입할 수 있게 되었습니다.

 

예시: 박씨(42세)는 허리 디스크로 인해 정기적인 도수치료를 받고 있지만, 다른 비급여 항목은 거의 이용하지 않습니다. 4세대 실손보험에서는 기본형과 '비급여 도수치료·체외충격파·증식치료' 특약만 선택하여 가입할 수 있게 되어 필요한 치료에 대한 보장은 받으면서도 보험료 부담을 줄일 수 있었습니다.

3. 보험료 할인제도 확대

무사고자에 대한 보험료 할인 혜택이 확대되어, 의료 이용을 적게 한 가입자는 더 많은 할인 혜택을 받을 수 있게 되었습니다.

 

예시: 이씨(28세)는 작년 한 해 동안 실손보험 청구를 하지 않았습니다. 4세대 실손보험에서는 무사고 할인 제도가 적용되어 다음 해 보험료가 10% 할인되었습니다. 건강 관리를 잘하여 3년 연속 무사고를 유지한다면 최대 20%까지 할인받을 수 있게 되었습니다.

단점

1. 자기부담금 증가로 인한 실질적 보장 감소

4세대 실손보험에서는 급여 항목의 자기부담금이 10

20%, 비급여 항목은 20

30%로 상향 조정되어 실제 보장 금액이 감소했습니다.

 

예시: 최씨(50세)는 무릎 수술을 받아 총 500만원의 의료비가 발생했습니다. 이 중 300만원은 급여, 200만원은 비급여 항목이었습니다. 3세대 실손보험이었다면 자기부담금으로 급여의 10%(30만원)와 비급여의 20%(40만원), 총 70만원을 부담했을 것입니다. 그러나 4세대에서는 급여 20%(60만원)와 비급여 30%(60만원), 총 120만원을 본인이 부담하게 되어 부담액이 50만원 증가했습니다.

2. 보험료 부담 증가

의료비 증가와 보험사의 손해율 상승으로 인해 보험료가 전반적으로 상승했습니다. 특히 갱신 주기가 1년으로 단축되어 매년 보험료가 인상될 가능성이 높아졌습니다.

예시: 정씨(45세)는 4세대 실손보험에 가입한 후 첫 해에는 월 4만원의 보험료를 냈지만, 1년 후 갱신 시 의료비 상승과 연령 증가로 인해 보험료가 월 4만 6천원으로 15% 인상되었습니다. 3세대였다면 3년 주기로 갱신되어 매년 보험료 인상 부담이 없었을 것입니다.

3. 특약 가입 시 추가 비용 발생

각 특약별로 별도의 보험료를 납부해야 하므로, 모든 비급여 특약에 가입할 경우 오히려 통합형보다 보험료 부담이 커질 수 있습니다.

 

예시: 강씨(38세)는 건강에 대한 불안으로 모든 비급여 특약에 가입했습니다. 기본형은 월 2만 5천원, 세 가지 비급여 특약은 각각 8천원씩 총 2만 4천원으로, 월 총 보험료는 4만 9천원이 되었습니다. 만약 통합형으로 설계된 3세대 실손보험이었다면 월 4만원 정도로 더 저렴했을 수 있습니다.

5세대 실손의료보험 (2021년~현재)

5세대 실손의료보험은 2021년 7월부터 판매되기 시작했으며, 의료 이용량에 따른 차등화된 자기부담금 제도가 핵심입니다.

장점

1. 비급여 의료이용 관리 강화로 보험료 안정화

과다한 의료 이용을 억제하기 위한 제도적 장치가 강화되어 장기적으로 보험료 상승을 억제하는 효과를 기대할 수 있습니다.

 

예시: 5세대 실손보험의 도입으로 불필요한 비급여 의료 이용이 줄어들면서, 전체 보험 시장의 손해율이 개선되고 있습니다. 이로 인해 이전 세대에 비해 보험료 인상률이 안정화되어, 황씨(30세)의 경우 첫 갱신 시 보험료 인상률이 예상보다 낮은 5%에 그쳤습니다.

2. 차등화된 자기부담금 제도로 합리적 의료 이용 유도

의료 이용량에 따라 자기부담금이 차등 적용되어, 필요한 의료 서비스만 이용하도록 유도하는 효과가 있습니다.

 

예시: 오씨(40세)는 연간 비급여 의료비 청구액이 50만원 이하로, 기본 자기부담금인 20%만 적용받고 있습니다. 반면, 같은 나이의 친구는 빈번한 비급여 의료 서비스 이용으로 연간 200만원 이상을 청구하여 자기부담금이 50%로 상향 적용되었습니다. 이러한 차등 적용으로 오씨는 필요한 의료 서비스만 이용하는 습관을 유지하게 되었습니다.

3. 보험료 할인혜택 확대로 건강한 생활 습관 장려

의료 이용량이 적을수록 더 많은 할인 혜택을 제공하여 건강한 생활 습관을 장려하는 효과가 있습니다.

 

예시: 송씨(35세)는 규칙적인 운동과 식습관 관리를 통해 2년 연속 실손보험 청구를 하지 않았습니다. 5세대 실손보험에서는 무청구 할인 혜택이 더욱 확대되어 보험료의 최대 25%까지 할인받을 수 있게 되었습니다. 송씨는 이번 갱신 시 20%의 할인을 받아 월 보험료가 3만원에서 2만 4천원으로 감소했습니다.

단점

1. 비급여 의료비 부담 증가

자기부담금 비율이 의료 이용량에 따라 최대 50%까지 상승할 수 있어, 필요한 의료 서비스를 이용하더라도 본인 부담이 커질 수 있습니다.

 

예시: 윤씨(55세)는 만성 질환으로 인해 정기적으로 비급여 주사제와 MRI 검사를 받고 있습니다. 연간 비급여 의료비 청구액이 300만원을 초과하면서 자기부담금이 50%로 상향 조정되었습니다. 최근 비급여 MRI 검사 비용 100만원 중 50만원을 본인이 부담해야 했으며, 이는 4세대였다면 30만원이었을 것입니다.

2. 의료 이용량에 따른 불이익으로 필요한 치료 지연 우려

자기부담금 증가에 대한 우려로 필요한 의료 서비스 이용을 미루게 되는 부작용이 발생할 수 있습니다.

예시: 임씨(48세)는 허리 통증이 있지만, 이미 올해 비급여 의료비 청구액이 많아 자기부담금이 40%로 상향된 상태입니다. 추가적인 도수치료가 필요하지만, 높은 자기부담금으로 인해 치료를 미루고 있어 증상이 악화될 우려가 있습니다.

3. 갱신 시 높은 보험료 상승 가능성

갱신 주기가 1년으로 짧고, 재가입 주기도 5년으로 단축되어 연령 증가와 의료비 상승에 따른 보험료 부담이 커질 수 있습니다.

예시: 조씨(60세)는 5세대 실손보험 가입 후 5년이 지나 재가입을 해야 했습니다. 첫 가입 당시 월 보험료는 8만원이었으나, 5년 후 재가입 시점에서는 연령 증가와 의료비 상승으로 인해 월 보험료가 12만원으로 50% 상승했습니다. 이전 세대였다면 15년의 재가입 주기로 더 오랜 기간 안정적인 보험료를 유지할 수 있었을 것입니다.

4세대와 5세대 실손보험 비교표

구분	4세대	5세대
판매기간	2017~2021년	2021년~현재
갱신주기	1년	1년
재가입	15년	5년
자기부담금(급여)	10~20%	10~20%
자기부담금(비급여)	20~30%	20~50%(의료이용량 따라 차등)
상품구조	기본+특약형	기본+특약형
보험료 할인	최대 20%	최대 25%
비급여 특약	3가지 분리	3가지 분리

결론: 어떤 선택이 좋을까?

4세대와 5세대 실손보험은 각각의 장단점이 있으며, 개인의 상황에 따라 유리한 측면이 달라질 수 있습니다.

이미 4세대 실손보험에 가입되어 있다면, 의료 이용량이 많은 경우 유지하는 것이 자기부담금 측면에서 유리할 수 있습니다. 반면, 의료 이용이 적은 건강한 사람이라면 5세대의 확대된 할인 혜택을 고려해볼 만합니다.

신규 가입자라면 현재는 5세대 실손보험만 가입이 가능하므로, 본인의 건강 상태와 의료 이용 패턴을 고려하여 기본형과 필요한 특약만 선택적으로 가입하는 것이 중요합니다.

마지막으로, 실손의료보험은 국민건강보험의 보완재 역할을 하는 것이므로, 본인의 건강 상태와 경제적 여건을 고려하여 신중하게 선택하시길 권장드립니다. 특히 5세대 실손보험의 경우, 의료 이용량에 따른 자기부담금 차등화를 잘 이해하고 계획적인 의료 서비스 이용이 필요합니다.